Simulação - Modelo Estabelecimentos Públicos

2) Modelo de funcionamento como um Instituto Público, com a natureza de Estabelecimento Público 

  

Urge, antes de mais, fazer-se um enquadramento histórico e constitucional relativo ao Serviço Nacional de Saúde. Prende-se tal enquadramento com o artigo 64º da Constituição da República Portuguesa, que prevê a existência de entidades públicas e privadas prestadoras de saúde. Neste sentido, o artigo 7º da Lei Orgânica do Ministério da Saúde refere que integram o Sistema Nacional de Saúde “todas as entidades públicas prestadoras de cuidados de saúde, designadamente os estabelecimentos hospitalares, independentemente da sua designação”. Abre, deste modo, maneira para que entidades, quer públicas, quer privadas, tenham capacidade de prestação de serviços de saúde, consagrado no Decreto Lei 18/2017 (Regime Jurídico de Gestão Hospitalar). Este diploma admite uma panóplia de regimes jurídicos para hospitais no seu artigo 2º. São estes: 

1) Estabelecimentos Públicos, dotados de personalidade jurídica, autonomia administrativa, financeira, com ou sem autonomia patrimonial (estabelecimentos públicos como Institutos Públicos); 

2) Estabelecimentos Públicos dotados de personalidade jurídica, autonomia administrativa, financeira e patrimonial e natureza empresarial; 

3) Entidades Privadas com quem sejam celebrados contratos que tenham por objeto a realização de prestações de saúde através de um estabelecimento de saúde (integrado ou a integrar no SNS), em regime de PPP (Parcerias Público Privadas). 

Como refere a Professora Maria João Estorninho, “em meados do século XX, os hospitais públicos em Portugal foram concebidos e estruturados como estabelecimentos públicos, ou seja, IP prestadores de bens e serviços, abertos às populações. Os hospitais públicos eram, assim, pessoas coletivas públicas, integradas na chamada administração indireta do Estado”. De meados do século XX até aos dias de hoje, assiste-se a uma “progressiva privatização e empresarialização” dos referidos hospitais. “O recurso à forma jurídica empresarial tem igualmente na sua origem a ideia segundo a qual deve existir uma separação entre a entidade que presta os cuidados daquela que os financia”, continua a Professora. Sendo assim, o objetivo principal da empresarialização dos hospitais públicos é uma flexibilização dos instrumentos de gestão, para escapar ao controlo, por vezes rígido, do Direito Público. Já para o Professor Freitas do Amaral, estabelecimentos públicos são “institutos públicos de carácter cultural ou social, organizados como serviços abertos ao público, e destinados a efetuar prestações individuais à generalidade dos cidadãos que delas careçam”.  

 No que diz respeito ao regime jurídico aplicável aos hospitais como estabelecimentos públicos, estes são dotados de personalidade jurídica, autonomia administrativa e financeira, com ou sem autonomia patrimonial - artigo 4º da Lei Quadro dos Institutos Públicos (doravante LQIP). Dispõe o artigo 33º do DL 18/2017 que aos hospitais SPA é aplicável a LQIP, sem prejuízo das especificidades previstas no presente decreto-lei.  

O financiamento dos hospitais SPA é assegurado pelo Orçamento de Estado (artigo 33º, número 2 DL 18/2017). Ao contrário do que acontece nos hospitais EPE, os hospitais SPA estão sujeitos a uma tutela exercida apenas pelo Ministro da Saúde. A Lei 27/2002, nos seus artigos não revogados pelo DL 18/2017, estabelece, no seu artigo 13º, as receitas dos hospitais SPA, que se dividem em dotações vindas do OE e em receitas próprias da sua gestão e autonomia. O conselho de administração é nomeado pelo Ministro da Saúde, na sequência de um concurso feito (artigo 19º, n.º 4 LQIP).  

Têm-se apontado críticas à eficácia ao modelo de hospital SPA. São, desta forma, apontáveis as seguintes: o crescimento da despesa e o subfinanciamento; a desigualdade na cobertura geográfica; a falta de capacidade de resposta (v.g., as listas de espera); e a falta de capacidade de financiamento de novos projetos inovadores. As “soluções” a este problema têm sido a empresarialização e a privatização do serviço de saúde - não pode ser assim. É certo que tem sido uma constante opção do legislador a empresarialização do SNS, consagrada na revisão constitucional de 89. E no que se traduziu essa revisão, no campo da saúde? No “tendencialmente gratuito”. De certa forma, o legislador da revisão constitucional antecipou esta tendência.  

Face aos problemas identificados na gestão pública de estabelecimentos hospitalares, aponta-se uma solução, que foi adotada nos anos 90 no Hospital S. Sebastião, em Santa Maria da Feira, que é a gestão híbrida dos estabelecimentos hospitalares - é entidade pública com meios de gestão privada hospitalar. Foi a primeira experiência de hospital-empresa sem o nomear explicitamente, provavelmente para não causar um choque ideológico. Sendo assim, apresentou-se uma solução que encarou o subfinanciamento dos estabelecimentos hospitalares de gestão pública, na medida em que, sob uma gestão híbrida, o financiamento deixa de ser feito retrospetivamente pelo OE e passa a ser financiado através de contrato-programa, à semelhança do que acontece nos hospitais EPE. Apesar de denotar um carácter algo raro às teorias gerais de funcionamento dos estabelecimentos hospitalares, não achamos que algo impeça à criação de um modelo de gestão pública com contratualização, i.e., um contrato-programa entre estabelecimento público hospitalar (IP) e o Estado. 

 Relativamente ao modelo de Entidade Pública Empresarial (EPE), é certo que estas asseguram uma maior autonomia, a todos os níveis. Mas de que serve essa autonomia? Na busca pelo lucro? O Professor Vasco Pereira da Silva, em sede de aula teórica, alerta para essa discussão - devem ou não as EPE prosseguir o lucro, no âmbito das suas funções? O Professor Freitas do Amaral analisa que só dando lucro (ou no mínimo, não dando prejuízo) é que se assegura o êxito do Estado no âmbito da sua atividade empresarial. Com o devido respeito, o bom funcionamento do SNS não pode depender de êxito empresarial. Num mundo idílico, o direito à saúde funciona mesmo em tempos de crise financeira. Mas tal não tem que ser num mundo idílico - tem que ser e basta.  Nesta ordem de ideias, pensamos que o melhor modelo de hospital a aplicar no Hospital de São João é o modelo de estabelecimento público, pela seguinte ordem de razões.  Quando comparados com serviços públicos do Estado, o modelo de estabelecimento afigura-se muito mais adequado, na medida em que este, consagrando uma superintendência e tutela por parte do Ministro da Saúde, não carece de uma maior burocracia (excessiva, diga-se) característica dos serviços públicos. O princípio geral de funcionamento da Administração Direta é o de que tudo pode subir ao escalão superior para decidir, neste sentido veja-se um exemplo típico dado pelo Professor Freitas do Amaral:  mesmo um ato banal como comprar um par de sapatos para um contínuo do ministério pode vir a ter que ser autorizado por despacho ministerial. Não é assim: para o bom funcionamento de um hospital, é necessário que o órgão de administração tenha competência exclusiva para gerir os seus meios, para, por exemplo, comprar lençóis de cama, refeições para os utentes, soro... tudo em virtude da sua autonomia de gestão. Pretende-se, neste sentido, que a burocracia excessiva não afete os hospitais e o seu funcionamento.  

Quanto a uma análise do terceiro modelo proposto, os hospitais EPE integram-se, assim, na administração estadual indireta e são pessoas coletivas de direito público, dotadas de autonomia administrativa, financeira e patrimonial (vide art. 18.º DL n.º 18/2017, de 10 de fevereiro). Nos termos gerais de Direito Administrativo, os hospitais EPE estão sujeitos à superintendência e tutela do Governo [art. 199.º, al. d) da CRP], competindo, deste modo, ao Ministro da Saúde, aprovar os respetivos objetivos e estratégias, dar orientações, recomendações e diretivas para a prossecução das suas atribuições e definir normas de organização e de atuação hospitalar - art. 19.º/1 DL 18/2017. De acordo com o disposto no n.º 2 do art. 20.º, os hospitais EPE estão sujeitos aos poderes de tutela dos Ministros das Finanças e da Saúde. É ainda possível verificar, nos termos do n.º1 da Base XXXIII da Lei de Bases da Saúde, na redação dada pela Lei 27/2002, o financiamento dos hospitais (incluindo os EPE) é realizado pelo OE, mediante o que tenha sido acordado no respetivo contrato-programa celebrado com o Estado, o qual estabelece os objetivos e metas, os meios e instrumentos, que carece de autorização prévia do Ministro da Saúde e das Finanças. “Estes contratos regulam, portanto, a relação entre o Estado e o hospital EPE, a qual tradicionalmente se reconduz a uma relação administrativa de tutela e superintendência” (Estorninho, 2014). 

No que respeita ao modelo de EPE, a nossa posição é clara: hospitais não são empresas - são serviços prestadores. O hospital não busca o lucro, busca uma maneira eficiente de prestar o serviço de saúde, sendo isto o fulcral dos direitos num Estado moderno. Não podendo depender de uma perspetiva económico-financeira, nem depender de autorizações do Ministro das Finanças, que detém uma função de tutela - os hospitais apenas devem depender da superintendência e tutela do Ministro da Saúde, nos termos da LQIP. Já a composição do órgão administrativo cabe ao Ministro da Saúde - no modelo empresarial, a designação de órgãos sociais ou estatutários depende da proporção dos direitos de voto tendo em conta o capital que o Estado é titular (art. 38/1, c) DL 133/2013). Nesta medida, estamos perante mais uma vantagem de controlo do Estado nos estabelecimentos públicos, na medida em que não depende de ações nem acionistas.  

Uma administração indireta dependente, nas palavras do Professor Marcelo Rebelo de Sousa, é a mais correta, na medida em facilita a intervenção do Estado em casos de gestão pouco correta e devida. Na matéria relativa ao pessoal, os trabalhadores de hospitais EPE sujeitam-se ao regime privado de Direito do Trabalho, enquanto os trabalhadores dos hospitais SPA se regem à luz do regime jurídico aplicável aos trabalhadores da função pública. 

Quanto às Parcerias Público-Privadas, apesar da sua possível maior eficiência proporcionada pela capacidade de investimento privado, a principal e grande crítica a apontar a este modelo de funcionamento do serviço de saúde, refere-se ao princípio da imparcialidade.  

A falta de previsibilidade no Orçamento de Estado aliado à inexistência de incompatibilidades, como se verifica na função pública relativamente à acumulação de cargos, nem à subordinação ao estatuto de gestor público, levam-nos a pôr em causa a sua imparcialidade, bem como ao legislador, que impõe que a utilização deste modelo seja prevista na LOE, assim como uma fundamentação para a sua utilização. De acrescetar que as PPP’s parecem-nos um incentivo à má-gestão, na medida em que a garantia feita pelo Estado para que estas entidades não possam falir, fazem com que a sua gestão não seja a mais cautelosa. 

Por último, e em análise do quinto e último modelo, relativo ao hospital inteiramente privatizado, incidimos a nossa investigação primordialmente nas vantagens e desvantagens do mesmo. No entanto, para que consigamos analisá-las é necessário estudar dois modelos de privatização.  

Um primeiro, denomina-se Modelo Beveridgiano, onde o Estado (i) tem a responsabilidade do financiamento, a posse e gestão das instalações de saúde; (ii) o financiamento é efetuado sobretudo através de impostos; (iii) os cuidados hospitalares estão essencialmente nas mãos de agentes públicos, enquanto os cuidados de ambulatório são prestados por agentes públicos, privados ou por uma combinação dos mesmos. 

Por outro lado, o Modelo Bismarkiano comporta um Estado onde (i) existe um esquema de seguro de saúde social; (ii) coexistem entidades públicas e privadas na prestação de cuidados de saúde; (iii) as funções do Estado realizam-se na afirmação dos princípios gerais do funcionamento dos seguros de saúde e dos sistemas de prestação de cuidados, na aprovação de medidas de contenção de custos, na acreditação e no controlo da qualidade, na responsabilidade pela gestão dos hospitais públicos e no financiamento de cuidados para os excluídos do sistema de seguros. 

O Serviço Nacional de Saúde português é hoje uma simbiose entre os dois modelos acima referidos, estando tendencialmente a aproximar-se nos últimos anos do modelo Bismarkia. Isto acontece, porque o setor privado tem vindo a proliferar acentuadamente no setor da saúde português, procurando oportunidades de negócio e apostando num mercado que até então (meados dos anos 90) era maioritariamente estatizado. 

A privatização da saúde em Portugal teve início com as crises económico-financeiras dos últimos 30 anos e ainda com a saturação acentuada do SNS, que muitas vezes por não racionar os seus recursos convenientemente originou enormes gastos para o Estado- que poderiam ser bem aplicados, tanto na saúde, como em outros setores igualmente importantes da nossa sociedade. 

 Analisa-se de seguida as vantagens da privatização no nosso país. Em primeiro lugar, a privatização vence em certa parte as restrições às despensas/ custos anuais constantes no Orçamento de Estado no tocante à saúde- travar o crescimento dos passivos públicos. Se considerarmos os hospitais como privados estes não serão referenciados no OE, logo as despesas quanto aos mesmos não farão sentido. Sendo que indiretamente isto levará também a um melhor equilíbrio na distribuição dos encargos e benefícios entre gerações. É ainda notória a maior eficiência no que toca às funções de provimento se se separar o setor público e privado, sendo que se transfere para os privados parte dos riscos e custos da operação e manutenção de diversos ativos. 

A privatização acaba ainda por levar à diminuição o mínimo de funcionários públicos sem agravar o desemprego, reanimando a economia ao abrir à iniciativa privada mercados anteriormente vedados e mal geridos pelo setor público. 

No tocante às desvantagens devem enumerar-se algumas. A primeira constitui-se no facto de do modelo de financiamento propiciar a modelação da produção e a falta de enquadramento em carreiras dos profissionais dificulta o recrutamento e a estabilidade dos quadros de pessoal de saúde, o que leva à necessidade de recurso a pessoal menos diferenciado com a consequente perda de qualidade. Para além disso, o desacordo, desde o início e que se mantém, entre a sociedade gestora e a Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) quanto à real dimensão da população da área de atração do hospital, leva a que os valores da produção contratada sejam excedidos o que aliado ao facto de a responsabilidade pelo pagamento de certos cuidados não ser explícita nos anexos ao contrato, levou a um desacordo entre o Estado e a Sociedade Gestora quanto aos valores da remuneração ajustada, o que associado ao facto de a ARSLVT nunca ter mostrado a diligência devida no acompanhamento da execução do contrato. 

Assim, solucionamos a polémica atual relativa à ala pediátrica do Hospital de São João, propondo a sua construção enquanto modelo de instituto público, com natureza de estabelecimento público, sendo esta a melhor solução para o “Joãozinho” e para o futuro dos hospitais públicos na sua globalidade. 

Trabalho realizado por: 

• Filipe Pereira Garcia, n.º 57272;
• João Afonso Félix Tomé Loia de Almeida, n.º 58101;
• José Maria Vilela, n.º 59135;
• Mariana dos Santos Zeferino, n.º 59335;
• Miguel Maria Almeida Teixeira Dias das Neves, n.º 58602;
• Rita Madaleno e Atalaia, n.º 58175.