Simulação - Modelo Serviço Estadual

Uma das questões mais mediáticas no nosso país é a polémica do Joãozinho, o projeto de construção de um edifício para a ala pediátrica do Hospital de S. João. Isto porque, aquando do anúncio do projeto, as crianças foram empurradas para uns precários contentores, ditos provisórios. O que causa repulsa e descontentamento é mesmo o facto de que, desde 2011, os serviços pediátricos são prestados nesse barracão pré-fabricado e provisório, não existindo condições suficientes para garantir a estabilidade que as crianças precisam. 

Foi criada uma situação deveras lastimável que, de modo inadmissível, se arrasta há 4 Governos, 3 Primeiros Ministros, 2 Presidentes da República e um resgate financeiro. 

A constituição definitiva da ala pediátrica tarda por, obviamente, problemas políticos e económicos, mas também relativamente ao modo de organização administrativa dos hospitais públicos, pelo que o Governo pretende estudar a questão em Portugal, solicitando o parecer de reputadas equipas de consultores jurídicos, claro, incluindo a nossa, de forma a saber quais as alternativas que se colocam para o futuro dos hospitais públicos. 

Emitimos este parecer com a proposta de resolução que passa pela integração dos hospitais públicos como serviços estaduais da Administração Direta do Estado. 

Esperamos que o Governo considere a nossa proposta que, cordialmente, enviamos em anexo. 

Lisboa, 16 de Dezembro de 2018 

 A defesa do nosso modelo passa pela enumeração de vantagens, refutação de desvantagens e análise dos modelos concorrentes de modo a tomar uma posição consciente e segura de que é a mais eficaz para assegurar o futuro das crianças. 

Com base na nossa investigação, concluímos o seguinte: 

No tocante às vantagens do modelo: 

No art.º 267º/1 e 2 estão consagrados os 5 princípios constitucionais sobre a organização administrativa, sendo estes: 

• A desburocratização; 
• A aproximação dos serviços às populações; 
• A participação dos interessados na gestão da Administração Pública; 

• Descentralização; 
• Desconcentração. 

Nesta dissertação pretendemos expor como o modelo proposto de organização administrativa, no que toca ao setor da saúde, permite uma melhor concretização de todos estes princípios excecionando, obviamente, o da desconcentração. Quanto a este tentaremos provar a sua não conveniência em relação ao setor da saúde em particular, reconhecendo a sua importância como princípio no geral, mas não considerando a sua aplicação no caso concreto adequada. 

A desconcentração administrativa consiste no sistema em que o poder decisório se reparte entre o superior e um ou vários órgãos subalternos, os quais permanecem, em regra, sujeitos à tutela e superintendência daquele. 

As desvantagens da desconcentração são, entre outras: 

• A multiplicidade de centros decisórios que inviabiliza a atuação coerente e harmoniosa da administração; 
• A redução do âmbito das atividades dos subalternos, o que leva à sua desmotivação; 
• A atribuição de competência e responsabilidade a subalternos, que muitas vezes leva à diminuição da qualidade administrativa. 

O Decreto-Lei nº 18/2017 regula o Regime Jurídico e os Estatutos aplicáveis às unidades de saúde do Serviço Nacional de Saúde, que têm a natureza de Entidades Públicas Empresariais (E.P.E.), bem como as integradas no Setor Público Administrativo. 

Este é um fenómeno da desconcentração, mas cabe-nos avaliar se valerá a pena cumprir o princípio da desconcentração administrativa, em detrimento dos restantes. 

Análise das atribuições principais do Estado: 

Estas encontram-se divididas em 4 grandes setores: 

• As de soberania (como a defesa nacional); 
• As económicas (como a tributação e o recurso ao crédito); 
• As sociais (como a saúde); 

• As educativas e culturais (como o ensino). 

No tocante à defesa nacional, esta encontra-se na competência direta do Estado, sendo o Chefe Supremo das forças armadas o Presidente da República. 

No concernente à tributação e recurso ao crédito, esta encontra-se na administração direta do Estado, sendo a competência relativa a estas matérias da Assembleia da República e do Governo. 

Acerca da saúde, contudo, isto não se verifica. 

Será correto o facto de uma das mais importantes atribuições do Estado não estar sobre a asa de proteção e fiscalização da sua administração direta? A nosso ver não, e eis porquê: 

Argumentos favoráveis à Administração direta hospitalar: 

Primeiramente, a Administração Direta permitiria não só a sua superintendência e tutela como a sua direção, passando o Estado a ser o superior hierárquico de cada unidade local de saúde e passando estas a ter um dever de obediência perante este. 
Esta relação hierárquica iria facilitar a execução de comandos administrativos devido à mais fácil fluidez destes (o dever de obediência apenas é excecionado em casos de criminalidade e nulidade, de modo a providenciar maior rapidez e pragmatismo na administração hospitalar). 
Sendo o Ministério da Saúde o responsável pela criação do Plano Nacional de Saúde, e a DGS a responsável pela execução deste, o trabalho seria simplificado dando a estas entidades poder de direção sobre os agentes da saúde. 

O caráter autónomo destas Pessoas Coletivas Públicas impede o poder de direção, o que dificulta a fluidez administrativa, inerente à Administração Pública.  

Através do DL 126/2014 a ERS tem o poder de restringir o controlo do Estado em relação ao financiamento das entidades de saúde, algo que nos parece também contraproducente, visto que a independência desta instituição acarta mais gastos, justificados tanto pela má gestão incontrolável sem dever de obediência e como pela falta de garantia da prossecução do interesse público. 

Dado que a saúde é um assunto de interesse público geral (ou seja, interessa à totalidade dos cidadãos), e que, com esta justificação (entre outras), representa 15% dos impostos nacionais, não deve ser entregue às mãos de entidades cujos interesses são partidários, como ocorre hoje em dia no tocante à eleição dos órgãos do conselho de administração das E.P.E.’s hospitalares que, embora eleitos pelo Ministério da Saúde, são sugeridos e, na prática, selecionados por um processo partidário a nível autárquico. Sendo os hospitais públicos serviços do Estado, teríamos a garantia democrática que estariam diretamente direcionados pelas entidades eleitas pelos cidadãos a nível estadual, e não pela “elite” partidária atual da autarquia. 

Embora seja o governo a estabelecer uma regulamentação relativa a este tópico nos termos do art.º 199º/1. a) CRP, a aplicação destes regimes é em si fundamental e decisiva para o funcionamento do setor saúde pública em Portugal. 

No tocante ao ponto da burocracia inerente à administração estadual, defendemos que esta não iria ser agravada devido à natureza de serviço público dos hospitais nacionais, dado que a hierarquia dotada de poderes de direção (já mencionada anteriormente) iria facilitar a fluidez das ordens e instruções na estrutura hierárquica das entidades e combater a atuação desarmónica e incoerente, muitas vezes verificada nestas, devido à falta desta estruturação. 

Propomos então que seja criado um regulamento que preveja, no fundo, uma “Válvula de escape” ao pesadelo burocrático. A Administração hospitalar não é algo com o Estado se tenha deparado há pouco tempo, sendo que neste momento os problemas inerentes podem e devem estar identificados, daí que um projeto definitivo de delegação de competências, responsabilizações prévias e atuações reguladas pode servir de modelo à eficiência. 

A estrutura hierárquica defendida justifica-se por isso: 

• Por considerações de eficiência; 
• Pela facilitação proporcionada pelo dever de obediência. 

A saúde pública deve ser uma prioridade política, e o único modo que o Estado tem de o garantir é através do controlo hierárquico e direto sobre esta, através da sua Administração direta. 

Relevante será ainda mencionar que esta gestão hospitalar estadual iria contribuir de modo fundamental para a igualdade de acesso aos serviços de saúde proporcionados, que revestiriam caráter geral, universal e tendencialmente gratuito, com o objetivo de prosseguir o interesse público, sem intromissão de interesses privados, como por exemplo fins lucrativos, que apenas gerariam desigualdades em função das diferenças socioeconómicas dos sujeitos. 

A Administração encontra-se limitada pelo art.º 64º da CRP, que garante o direito dos cidadãos à saúde e sua proteção, bem como o “dever de a defender e promover”. 

Apresentação de dados factuais comprovativos: 

Em 1997 foi conduzido, por um grupo de trabalho do Ministério da Saúde, um trabalho sobre o estatuto jurídico dos Hospitais Públicos como EPE’s e como SA’s e a sua eficiência. 

Estudo semelhante foi conduzido pelo Conselho de reflexão sobre a saúde em 1998 e pela DGS em 1999. Todos eles tiraram, entre muitas outras, conclusões semelhantes relativas à organização administrativa dos hospitais públicos: 

• - A figura da tutela não se afigurava suficiente para a garantia da boa-gestão hospitalar, tendo várias destas entidades casos de corrupção, ineficácia e má-gestão; 

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• - Havia um subfinanciamento destas entidades devido à incomunicabilidade eficiente entre estas  
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• - Pessoas Coletivas Públicas (Estado-Administração e Empresas Públicas); 
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• - A elevada demora nos procedimentos de aquisição de obras públicas era, em parte, devido à complicação burocrática entre Pessoas Coletivas. 

A OCDE concluiu ainda, em 1998, que: 

• -Havia uma grande discrepância nas taxas de mortalidade infantil dependendo das regiões, revelando uma falta de uniformidade na saúde a nível geográfico; 
• -A remuneração dos gestores não tinha (nem tem) em conta o desempenho das suas funções, sendo complicada a averiguação da prossecução efetiva do interesse público; 

• -Havia uma ausência de responsabilização da gestão (recaindo na mesma questão que o ponto anterior); 
• -Havia falta de incentivos ao desempenho; 
• -Os prazos de espera eram prolongados devido à burocracia; 
• -Havia uma dependência excessiva de recursos privados para a prossecução do interesse público; 
• -A ineficácia acaba sempre por resultar em aumento de custos. 

Seria necessária a alteração do DL nº 18/2017 para que todas as decisões relativas aos Hospitais Públicos passassem a ser levadas a cabo pelos serviços administrativos do Estado, sob direção do Governo – do Ministério da Saúde, incluindo a DGS, SICAD e a Secretaria Geral. 

Sobre as diversas limitações que a organização dos hospitais como um serviço Estadual Público, é passível de se referir e refutar de acordo com o seguinte: 

• -Visto tratar-se de um serviço pertencente à Administração Direta, este encontra-se sujeito ao poder de direção do Estado, perdendo, portanto, autonomia. 
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Este aspeto limita a gestão das unidades hospitalares, tornando estas fortemente dependentes da tutela do Estado. Porém, de certa forma, esta desvantagem do modelo acaba por não possuir um caráter tão negativo, na medida em que este mesmo poder de direção, que à partida parece limitar os hospitais no que toca à liberdade de gestão, acaba por orientar os serviços dos mesmos hospitais, mantendo estes a unidade e organização dos seus órgãos constituintes, podendo mais facilmente garantir serviços de qualidade aos seus utilizadores, uma vez que estes vão, de forma mais eficiente, de encontro às necessidades dos cidadãos. 

• -Dado que se trata de um serviço pertencente à Administração Direta, este encontra-se sujeito ao princípio da unidade e eficácia da mesma Administração Pública. 

Este princípio faz com que os hospitais tenham que estar subjugados aos poderes hierárquicos, nomeadamente o de direção, o que também limita a sua liberdade e autonomia aquando da gestão. Porém, mais uma vez, isto não representa, efetivamente, uma desvantagem, na medida que o respeito por esta hierarquia contribui para uma maior ordem e organização dos serviços de saúde, atingindo-se resultados de melhor adequação dos serviços às necessidades dos utentes, de maior otimização de recursos e de mais eficaz controlo dos resultados obtidos através dos serviços. 

• -Por pertencer à Administração Direta do Estado, este serviço teria que ser constantemente alvo de avaliações por parte de auditores externos ou de órgãos de controlo mandatados pelo Governo. 

Ora, estas mesmas avaliações apenas trariam benefícios ao serviço, na medida em que estas não se tratam de formas de pressionar o mesmo serviço, mas sim em formas de averiguar situações de ineficiência do sistema, contribuindo para a melhoria e/ou erradicação das mesmas, melhorando a própria qualidade e eficácia do serviço de saúde, fazendo com que este fosse mais facilmente de encontro às próprias necessidades dos utentes. 

• -No que toca aos órgãos de gestão, sendo o Estado o mesmo, este mais dificilmente poderá ser alvo de responsabilidade. 
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Este acaba por ser um inconveniente indireto e, na verdade, pouco argumentável. Primeiro, o Estado poderá ser igualmente responsabilizado pela gestão danosa das unidades hospitalares. Segundo, pois, visto que o Estado tem como fim o bem-estar dos cidadãos, tudo fará para não cometer atos considerados irresponsáveis e que prejudiquem os mesmos, logo, tentará ao máximo não incorrer nesta tal responsabilidade. Acresce-se o facto de motivações de caráter político e eleitoral contribuírem para o esforço, por parte do Estado, para não efetuar atos de gestão danosa, visto que estes mesmos atos poderiam influenciar os resultados eleitorais do partido ou partidos do governo. 

• -Através de uma gestão pública das unidades hospitalares, estas perdem a competitividade entre si. 
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Sendo a saúde considerada um bem pessoal a que todos devem ter acesso, não parece que a mesma constitua um elemento pelo qual deva haver competitividade, ou seja, não deve ser encarada como um fim lucrativo. A saúde trata-se, isso sim, de um dever que o Estado deve assegurar a todos os cidadãos, não devendo, portanto, existir um conceito de competitividade entre as unidades hospitalares, mas, sim, de complementaridade, na medida em que o seu objetivo deverá ser o de prestar, em conjunto, os serviços necessários e adequados à população. 

• -Relativamente à vertente económica, por existirem várias unidades hospitalares e por estas exigirem cuidados e investimento regulares, geram-se situações de subfinanciamento, em que o Estado não consegue fazer face a toda a despesa. 
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Esta situação, embora se considere possível, pode ser combatida através de uma reorganização orçamental, transferindo-se uma maior quantia da despesa pública para o setor da saúde, um setor de importância primacial no contexto administrativo. Para além disso, numa situação de ineficiência extrema, uma entidade privada optaria, em princípio, por se retirar do setor, visto não ter como objetivo despender de mais recursos financeiros para combater essa ineficácia, enquanto uma entidade estatal iria combater essa mesma ineficácia, mormente através de um aumento do quociente orçamental nesta área. 

• -Existe uma maior dificuldade em ajustar os recursos humanos em relação a burocracias complexas associadas ao recrutamento, contratação e promoção, ficando também registada a falta de incentivos aos profissionais. 
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Esta é uma desvantagem que tanto pode ser apontada à Administração Pública como aos privados que gerem unidades hospitalares, não dependendo esta questão da natureza pública ou privada do serviço de saúde, mas sim da eficiência, cuidado e organização da gestão das mesmas. Ainda em relação a esta questão, nomeadamente aos problemas relativos à contratação, promoção e incentivos profissionais, a melhoria dos mesmos deverá passar por uma reforma, por parte do Estado, desta área. 

• -Por se tratar de um serviço estatal centralizado, poderá não ir de encontro às necessidades específicas dos utilizadores de uma determinada unidade hospitalar, visto não haver uma cultura de gestão interna. 
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Ora, esta desvantagem pode ser erradicada através da existência de representantes da Administração Central nas unidades hospitalares, para que estes possam exercer a comunicação entre o Governo e a própria unidade, fazendo com que, embora não haja uma gestão interna na mesma, a gestão por parte do Estado não seja igual para todas as unidades e vá de encontro às necessidades específicas de cada uma delas. 

• -O regime aplicado aos serviços públicos não é compatível com a complexidade e especificidade dos serviços hospitalares, originando elevados custos e atrasos em relação às necessidades.
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Os elevados custos existentes nos serviços hospitalares necessitam, na mesma, de serem empregues pelo Estado, na medida em que este serviço é essencial para os cidadãos, visto que a saúde se trata de um direito pessoal e fundamental de todos os cidadãos. Relativamente ao atraso em relação às necessidades, aplica-se a explicação supramencionada, na medida em que estas podem ser combatidas através de um intermediário que estabeleça uma ponte entre a Administração e a unidade hospitalar, com vista a uma maior eficiência na deteção e combate aos problemas específicos da mesma. 

• -A remuneração dos funcionários é feita consoante a sua antiguidade e não segundo o seu desempenho. 
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Este problema combate-se através de uma reforma do regime de remuneração dos funcionários, podendo os mesmos passar a ser remunerados em função do seu desempenho. 

• -Formação de longas listas de espera. 
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Este inconveniente poderá ser ultrapassado através de uma maior atribuição de fundos para a área da saúde e consequente contratação de mais médicos e especialistas e aquisição de mais bens e serviços para fazer face à superior procura dos cidadãos. 

• -Constante recurso aos serviços de saúde privados para realização de MCDT’s - Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica. 
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Assim, torna-se necessário que o próprio Estado adquira estes mesmos meios, eliminando assim a sua dependência em relação aos privados nesta matéria. 

• -Em relação à aquisição de bens e serviços, concluiu-se uma elevada demora nos procedimentos de aquisição e de contratação de obras públicas e na compra de bens necessários, nomeadamente os de nível tecnológico mais avançado, em face do custo. 
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Ora, esta demora relaciona-se com a falta de financiamento que o Estado exerce na área da saúde. Assim, estas aquisições deverão ser menos demoradas, necessitando-se, para isso, de uma maior atribuição orçamental, por parte do Governo, para a área da saúde, para que se faça frente à falta de equipamentos e de qualidade de instalações nas unidades hospitalares, erradicando-se, assim, estes problemas. 

• -Em relação aos gastos, evidenciam-se os aumentos dos custos, que não refletem os ganhos em saúde, gerando a constatação de uma elevada ineficiência com uma má gestão de recursos. 
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Necessário é que se faça uma melhor e mais eficiente gestão dos recursos gastos na área da saúde, para que surjam, na prática, melhores resultados: melhoria dos serviços, melhoria dos salários, melhoria das condições laborais, aquisição de bens necessários, diminuição das listas de espera, etc. Refira-se, ainda, que os custos gastos nesta área não deverão ser vistos de uma forma negativa, na medida em que a mesma área recai sobre o direito à saúde, uma necessidade primária e um direito a que toda a população deve ter acesso, devendo este acesso ser de qualidade. Assim, o serviço de saúde não deve ser visto como algo com objetivo lucrativo, mas sim com o objetivo de garantir aos cidadãos uma boa qualidade de vida. 

• -Não se respeita a iniciativa privada. 
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Não se trata de um desrespeito pela liberdade de iniciativa privada, mas sim da atribuição de prioridade à saúde, algo que requere uma prestação de serviços de qualidade e ao alcance de todos. Através de uma iniciativa privada, o serviço de saúde transformar-se-ia nalgo com um fim lucrativo, tornando os preços não acessíveis a todos os cidadãos. Ora, através de uma prestação de um serviço de saúde pelo Estado, estes custos seriam inferiores, logo indo de encontro às necessidades de toda a população e não apenas de uma fação da mesma, respeitando-se, assim, o princípio constitucional da igualdade. 

• -Pauta-se por uma lógica de utilizador-pagador, em que não são todos os contribuintes a suportar situações de risco de alguns. 
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Porém, os serviços de saúde, numa situação de total gestão pública e inexistência de privados no setor, seriam usufruídos por todos, não existindo, portanto, situações em que uma fação de contribuintes financia o serviço prestado a outros. Eventualmente, todos usufruiriam dos serviços prestados pelas unidades hospitalares públicas. 

De modo a reforçar a posição por nós defendida, evidenciamos também algumas vantagens (sendo refutadas de seguida) e desvantagens dos outros tipos de modelos possíveis: 

Quanto às vantagens das E.P.E. e dos Institutos Públicos, podemos ter em consideração: 

•  Questão de eficiência- a Administração Estadual indireta e a consequente descentralização e desconcentração de poder surgiram numa altura em que o Estado tinha a seu cargo uma quantidade inúmera e complexa de atribuições, sendo que a maneira mais eficiente e produtiva para que conseguisse resolver todas as questões a que era chamado a responder seria a descentralizar o seu poder a outras pessoas coletivas que iriam prosseguir os seus fins. Há então a devolução de poderes: o Estado transmite uma parte dos seus poderes para entidades que não se encontram integradas neles. Podemos colmatar isto criando mecanismos para aumentar a organização e eficiência do Estado e inviabilizando a atribuição dos seus fins a outras pessoas coletivas, nesta área. Tudo isto seria alterado com uma reforma na gestão e funcionamento da própria pessoa coletiva que é o Estado. 
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• Permite que o Estado torneie as regras apertadas da contabilidade pública- controlo da despesa, disciplina orçamental, salários fixados rigidamente sem possibilidade de corresponder às indicações do mercado de trabalho. É possível contornar a situação reformando em sentido mais maleável as normas da contabilidade pública 
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• Protege certas atividades em relação a interferências políticas- ora, isso não é necessariamente um ponto a favor uma vez que os interesses políticos não são causadores de atos de gestão danosos. Os atos políticos são legitimados pelo voto popular, logo a interferência política tem como base a democracia representativa. 

Relativamente às desvantagens em geral destes dois modelos podemos ter em conta que: 

• O facto de existir uma Administração Indireta, onde não há tanto controlo como na administração direta, faz com que a fiscalização nestas situações seja menor.  
• A falta de hierarquia diminui a capacidade de responsabilização relativamente aos agentes responsáveis pela gestão das unidades hospitalares. 

 O atual modelo em vigor, hospitais sob a forma de E.P.E.  tem desvantagens próprias que são precisas de colmatar de modo a existir um melhor funcionamento da gestão hospitalar: 

• O atual modelo de funcionamento administrativo dos hospitais públicos enfrenta problemas que fazem tardar a construção da ala pediátrica, nomeadamente em decisões relativas à orçamentação e contratação- no modelo totalmente estadual, o problema é imediatamente identificado e retificado pelo Ministério da Saúde. 
• As E.P.E. fazem parte do Setor Público Empresarial, que prossegue uma finalidade de natureza económico-empresarial ou mercantil. Isto leva a que a saúde possa ser vista como um meio com fins lucrativos e não como algo que deva ser prosseguido como bem fundamental. 

A tendência das ultimas décadas tem simplesmente sido a de os governos se afastarem de funções de planeamento e gestão, passando a reforçar o seu papel de reguladores, ao impor standards, assegurando a correção de procedimentos dos atores regulados no mercado interno – Passagem de uma função de “command and control” para uma de salvaguarda da supervisão de dado mercado. 

Cremos que antes da introdução do novo segmento será relevante fazer uma breve explicação sobre a natureza da ERS: 

A ERS (entidade reguladora da saúde) é uma entidade administrativa independente sectorial, sendo, por isso, uma pessoa coletiva de Direito Público (como decorre dos seus estatutos). A sua missão é a regulação da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde. É dotada de autonomia administrativa e financeira (cobra as próprias receitas) e património próprio. Afigura-se abarcada pelo princípio da especialidade do fim, traduzindo-se na capacidade jurídica necessária à prossecução do seu objeto, sendo independente no exercício das suas funções, contanto que atue dentro da lei, exercendo, no âmbito das suas atribuições, os poderes que lhe são conferidos. Realce-se que, sem prejuízo da sua independência, tem de trilhar o seu caminho segundo os princípios orientadores em sede de política de saúde fixados pelo Governo, arrogando-se à capacidade de emitir recomendações e ser ouvida no âmbito da sua especialidade.  

Assim, cabe à ERS fundamentalmente a defesa dos interesses dos utentes, a garantia de uma concorrência leal entre os operadores, tendo sempre como pano de fundo a prossecução e salvaguarda dos direitos dos utentes, sem prejuízo da proveitosa coordenação com a Autoridade da Concorrência, quando a matéria analisada resvalar já para atribuições neste setor.  

Esta independência conjugada com hospitais públicos sob forma de serviço público de natureza estadual, não alteraria a natureza e o propósito desta, apenas nos obriga a pensar, não em concorrência, mas sim em cooperação perante os hospitais, tendo o papel de “guarda do guarda” e sendo um mecanismo útil de orientação do Estado. 

Pretendemos também verificar as desvantagens associadas aos modelos totalmente privados: 

• Exemplo americano- O Medicaid, Medicare e até o «Obamacare» são exemplos dessa intervenção, tanto a nível federal, como estadual. A existência destes programas, que visam embaratecer o acesso à saúde (comparticipação de despesas médicas, seguros estatais e regulação de preços de seguros, respetivamente, em termos genéricos) provam a volatilidade e eminentes falhas de funcionamento deste modelo, que funcionando numa lógica de mercado, competitiva, acabará por se tornar disfuncional e ulteriormente inacessível aos doentes. Posto isto, acaba efetivamente por se redundar numa despesa incorrida pelo Estado, que poderá ser potencialmente superior (admitindo-se uma desregulação/assimetria no mercado acentuada) à que teria se mantivesse algum tipo de presença no mercado, admitindo-se uma manifesta desregulação/assimetria no mercado: as falhas do modelo americano por si, evidenciam os possíveis inconvenientes e efeitos da adoção deste modelo. 

  

• Quanto à despesa- Admite-se ser vantajoso o alívio da carga financeira a curto-prazo, que, só por si, já seria uma proveitosa vantagem a considerar pelo Governo, que poderia assim alocar mais recursos às áreas de atuação mais prementes, mas impera a cautela. Há que considerar os possíveis impactos a longo-prazo quanto à despesa do Estado, que seriam superiores em função da lógica de funcionamento do mercado e da concorrência ter encarecido (gravosamente) o mercado ou não, para níveis de despesa superiores àqueles que o Estado, niveladamente, teria se mantivesse participação no mercado (admitindo este modelo, a partir da função reguladora, a subida de preços). 

Embora haja consensualmente uma consideração da função do Estado enquanto regulador como relevantíssima para assegurar a estabilização do mercado e da concorrência afim de evitar disrupções danosas dos interesses dos utentes (e da sua capacidade económica) e dos operadores, cremos que Estado não pode remeter-se, por imperativos constitucionais, a mero papel de regulador, uma vez que o direito à saúde é um direito dos cidadãos a uma prestação material por parte dos poderes públicos. Terá assim de haver uma «reserva mínima de atuação» do Estado enquanto prestador/operador que achamos pertinente, imperativa e necessária. Alicerçando-nos no Art.º 64/3 da Constituição, que vem estabelecer um patamar mínimo de atuação do Estado, fundamentamo-nos na norma constitucional para optar pela presença efetiva do Estado no setor dos hospitais públicos. 

  

Relativamente às parcerias público privadas, destacamos sobretudo: 

Historicamente, as parcerias entre o Estado e o setor privado não são, de todo, uma novidade. Não obstante, o formato que mais popularizou as PPP na Europa ocidental tem a sua génese nas private finance iniciative (correntemente identificadas por PFI), iniciadas no Reino Unido na década de 1980, e cuja popularidade aumentou a partir de 1992. 

Em suma, revelam-se como uma ferramenta muito útil e aliciante, já que possibilitam ao Estado, no curto prazo, e em simultâneo, investimento e alívio orçamental.  

A experiência portuguesa num quadro geral de parcerias público-privadas vem sendo alvo de grande criticismo político e público, já que foram ruinosas, a título de exemplo, estas mesmas parcerias no âmbito das concessões rodoviárias. O cidadão desdenha: alega-se que este tipo de contratos não são mais do que rendas garantidas aos privados. 

 A concessão administrativa é um dos modos de gestão de um serviço público, podendo ser definida como um "ato (unilateral, com o consentimento de terceiro, ou contratual) constitutivo de uma relação jurídica administrativa pelo qual a pessoa titular de um serviço público atribui a outra pessoa o direito de esta, no seu próprio nome, organizar, explorar e gerir um serviço público". 

  Nos contratos de concessão a empresa terá um prazo definido, que pode ou não ser renovado, logo importa à empresa uma boa e efetiva gestão do serviço de modo a ver o contrato renovado. No fim desse contrato todas as melhorias aplicadas voltam para o Governo. Contudo, é-nos pertinente aduzir uma desvantagem relevante, que se prende com o menor controlo por parte do Estado sobre a administração do serviço de um concessionário. 

Como era referido pelo FMI (2004), inexiste um modelo uniforme e compreensivo de reporte e contabilidade financeira das PPP. Esta insuficiência contribui claramente para os controlos financeiros a que o sector público está adstrito, bem como para retirar o investimento público e dívida associada do balanço do Estado. Para além disso, as garantias que o Estado geralmente concede, nas PPP, no financiamento privado acabam por expô-lo a custos ocultos ou implícitos mais elevados do que os resultantes do financiamento público tradicional. 

Pedidos de Esclarecimento do Governo na Sessão de Debate dos Modelos 

Foram-nos colocadas duas questões por membros do Governo relativamente ao nosso parecer, seguem então as perguntas e respostas: 

1. Como é possível conjugar a integração dos hospitais na Administração Direta do Estado com a independência da Entidade Reguladora da Saúde? 

R: A Entidade Reguladora da Saúde é uma pessoa coletiva de Direito Público, cuja missão é a regulação da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde. É uma pessoa coletiva da Administração Independente, em que o princípio da especialidade do fim impera, isto é, encontra-se limitada na capacidade necessária à prossecução do seu objeto, contando também, claro, que atue dentro da legalidade.  

Assim, cabendo à ERS a defesa dos interesses dos utentes, de forma alguma colidiria com o nosso modelo. O nosso entendimento tem por base a harmonia e a cooperação, entre hospitais, Estado e utentes. Podia, simultaneamente, a ERS ter funções de articulação, orientação, inspeção e fiscalização. Responsabilizando o Estado e os seus agentes, não deixando ocorrer uma situação autoritária de regulador e operador. 

Esta pergunta relembra a famosa expressão das também célebres “Sátiras”, de Juvenal, “Quem guardará os guardas?” e é esse o nosso ponto, que a ERS, na sua independência assuma o papel de promotora da “accountability” do Estado. 

2 . Que solução apresentam às intermináveis filas de espera recorrentes no Serviço Nacional de Saúde? 

R: Esta questão aborda dois temas que pretendemos solucionar:  

Em primeiro lugar, no concernente às filas de espera em matéria jurídica, ou seja, o contencioso do utente que pretende a responsabilização do hospital. Ora, aqui, pretendemos a cooperação da ERS, na fiscalização que referimos na questão anterior, bem como a criação de uma comissão jurídica autónoma, que em nome do hospital e da Administração Direta, solucione tais litígios. O nosso ponto de vista é o da intermediação facilitada entre Estado e utente, permitindo que os recursos destinados ao hospital sejam utilizados no hospital, e que a eficiência na resolução de problemas jurídicos receba também um reforço. 

Já quanto às filas de espera que, na nossa modesta opinião, realmente importam, as formadas por pessoas que aguardam tratamento nos hospitais, acreditamos que este flagelo tem origem no subfinanciamento e na má gestão dos recursos hospitalares, daí que, a solução seja o seu inverso imediato, ou seja, deve a gestão hospitalar ter uma maior fatia orçamental, que permita efetivamente a aquisição de bens e serviços, bem como uma maior fiscalização aos agentes e responsabilização, que impeça a falta de transparência nas contratações feitas pelo hospital. 

No fundo, este não é um problema causado pelo nosso ou por qualquer outro modelo de administração, é, pois, um problema de má administração que nunca é escrutinado.  

Pelas razões apontadas, é a integração dos hospitais enquanto serviços de Administração Direta que oferece maior controlo sobre a situação. 

Foi também, durante o debate, dirigida a seguinte critica ao nosso modelo, à qual não nos foi dada oportunidade de responder durante o mesmo, sendo que deixamos aqui a resposta. 

3.  A hierarquização pode chegar ao ponto de que a mais pequena decisão poder vir a ser tomada por despacho ministerial. 

R: Discordamos totalmente deste argumento. O facto de o hospital estar integrado na Administração Direta não lhe retira capacidade, continua a ter uma estrutura, com responsabilidade e competência para atuar nas situações correntes. Das lições do Professor Doutor Vasco Pereira da Silva retiramos a afirmação, tantas vezes reiterada, que o velho fato-macaco do ato administrativo foi substituído pelo moderno pronto-a-vestir do regulamento. 

 “É verdade que o Governo começou por ser um órgão de concentração de todas as competências decisórias: tomava todas as decisões no quadro da Administração Pública. No quadro da Constituição de 1933, esta concentração era tão intensa que se dizia, de forma humorística, que era necessária a autorização do Ministro para comprar uma simples embalagem de limpa-vidros para limpeza dos vidros no edifício de um Ministério. Aliás, ainda hoje existem resquícios dessa concentração decisória no Governo. É por isso que após assumirem o seu gabinete os Ministros tratam rapidamente de desconcentrar competências, delegando-as nos Secretários de Estados, nos Diretores-Gerais, nas Secretarias-Gerais, etc... 

Em suma, a ideia do Governo como realidade autoritária que se identifica com o Estado-Administração no seu todo já não corresponde à verdade. O Governo age então como um chefe de orquestra, que faz com que a orquestra produza música e não ruído.” Queremos com isto dizer que a Administração Hospitalar não é uma realidade recente ao Estado, os problemas inerentes podem e devem estar identificados. Porque não o tal regulamento, que mencionámos anteriormente, que facilite a fluidez das ordens e instruções na estrutura hierárquica da entidade? 

Não passa de um argumento ad hominem, que da mesma forma pode ser colocado à realidade empresarial e privada. Colocar-se-ia a questão de que: será o Bill Gates a atender o telefone na Microsoft? Ou se seria Belmiro de Azevedo quem vendia os produtos aos clientes na caixa de supermercado? 

Conclusão 

Em suma, pelos motivos acima enunciados, pela análise dos problemas passados, atuais e possíveis, pelo reconhecimento das carências dos modelos apresentados e as desmitificações e refutações das desvantagens da integração, pela necessária responsabilização dos agentes, pela transparência, pela qualidade, pelo controlo, pela gratuitidade, pela igualdade, devem os hospitais públicos ser integrados como serviços estaduais dentro da Administração Direta do Estado.  

Tal é o nosso entendimento, deixando claro que o verdadeiro problema não se encontra em qualquer tipo de modelo, mas sim na incompetência, inimputabilidade e aproveitamento doentio e corrupto do modelo, na colocação de interesses pessoais dos controladores à frente do direito à saúde dos particulares. Sobretudo pedimos ao Governo que aja, que descongele aquilo que é o futuro do “Joãozinho”, o futuro das crianças, o futuro da saúde em Portugal. 

Cordialmente, 

Flávio Miguel Caçote, nº58401 

Marta Viegas, nº58399 

Rita Santos, nº58402 

Rodrigo Besteiro, nº 58410 

Simão Ribeiro Póvoa, nº 58524